为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，优化医保基金使用结构，提升医保基金使用效益，更好地解决参保职工门诊保障问题，切实减轻参保职工日常门诊医疗费用负担，近日，《临沂市建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》印发。

1

统一职工医保普通门诊统筹待遇保障标准

建立完善职工普通门诊统筹保障机制。参保职工发生的符合医保政策规定的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，按规定享受普通门诊待遇保障。不断细化完善政策，规范门诊保障管理措施，公平普惠保障人民群众基本门诊医疗需求。落实全省统一的医疗保障待遇清单制度，确保市域范围内普通门诊统筹保障内容和待遇支付相统一。

科学设定全市统一的职工门诊统筹基金年度起付标准、支付比例和最高支付限额，不同级别的定点医疗机构设置差异化的起付标准和支付比例，适当向基层医疗机构倾斜，促进分级诊疗。

一级、二级、三级定点医疗机构累计年度起付标准分别为200元、400元、800元，参保人员在不同级别定点医疗机构普通门诊起付标准分别累计计算。在职职工在一级、二级、三级定点医疗机构发生的政策范围内支付比例，分别为70%、60%、50%，退休人员高于在职职工5个百分点，分别为75%、65%、55%。在一个自然年度内，普通门诊医疗费用的年度最高支付限额为1500元。2022年最高支付限额为750元（自职工普通门诊统筹制度实施起计算）。

根据职工门诊统筹制度实施情况、个人账户改革情况和基金承受能力，适时提高最高支付限额，进一步提高保障水平。参保职工在定点医药机构发生的普通门诊统筹医疗费用，执行国家基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录以及医保支付标准。

以在职职工小王为例，之前小王去医院就医购药只能刷医保卡（医保电子凭证）或现金结算费用，不能医保门诊报销。现在，第一次到一级定点医院门诊就医费用1000元，政策范围内费用900元，扣除起付线200元，剩余的报销比例为70%，医保报销490元后，自己承担的510元可以刷医保卡支付或现金支付。

因为参保人员在同一级别定点医疗机构普通门诊起付标准累计计算，等小王第二次再到一级定点医院门诊就医花费500元，政策范围内费用450元，不用再扣起付线，报销比例为70%，医保报销260元（已达到2022年最高支付限额750元），个人负担的240元可以再刷医保卡支付或现金支付。

另外，参保人员在不同级别定点医疗机构普通门诊起付标准分别累计计算。假设小王去三级定点医疗机构就诊，则需要累计扣除年度起付标准800元。

2

明确住院、急诊留观治疗转住院等情况的执行标准

规范完善职工门诊慢特病病种和医保政策。2022年年底前，执行全省统一的门诊慢特病基本病种目录，统一基本病种名称和认定标准，并动态调整，不断扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。根据基金承受能力和普通门诊保障水平，通过门诊保障机制转换，探索对部分慢特病病种实现由病种保障向费用保障过渡。对日间手术和日间病房等参照住院医保待遇结算。

拓展门诊用药保障渠道。支持定点医疗机构外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，执行与三级定点医疗机构统一的普通门诊统筹支付政策，年度起付标准和年度最高支付限额合并计算。鼓励将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医疗保障支付范围，以医保电子凭证为介质打通慢性病复诊医保线上支付渠道，实现线上挂号、在线复诊、在线续方、处方流转、医保支付、药品配送上门等服务功能。

参保职工因急诊留观治疗转住院的，住院前发生的政策范围内的急诊留观医疗费用与住院费用合并计算（按当次住院报销），急诊留观未转住院的门诊费用由门诊统筹基金支付，在门急诊抢救无效死亡发生的政策范围内医疗费用按照一次住院报销。职工普通门诊统筹与门诊慢特病待遇按照各自待遇保障范围，分别计算起付标准、统筹基金最高支付限额。普通门诊统筹应报销费用已由职工个人账户支付的，统筹基金不再予以支付。

参保职工住院期间以及享受长期护理保险医疗专护待遇期间，不再享受普通门诊统筹待遇；享受长期护理保险机构护理、居家护理待遇期间，可以享受普通门诊统筹待遇。职工普通门诊统筹超过最高支付限额的部分，不纳入职工基本医疗保险、大额医疗补助、大病保险的保障范围。

完善门诊共济保障付费机制。普通门诊定点医疗机构由市医疗保障部门按照有关规定统一确定并向社会公布。将门诊医疗服务纳入医保定点机构协议管理内容，建立门诊费用统计分析制度，完善定点医疗机构管理办法，强化参保人员医疗行为监管，控制不合理费用支出。推进门诊支付方式改革，对普通门诊服务，实行按人头付费等付费方式；对门诊慢特病，可实行按人头付费、按病种付费等复合式付费方式；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。对实行单独支付的国家医保谈判药品，不纳入定点医疗机构医保费用总额范围。做好家庭医生签约服务与普通门诊、门诊慢特病管理措施的衔接，引导参保人员在基层就医首诊，促进基层医疗卫生服务体系健全完善。调整完善普通门诊省内和跨省异地就医统筹支付政策，改革简化异地就医人员分类和备案。加快医疗保障信息平台建设并实现与定点医药机构互联互通，市域内所有定点医药机构实现普通门诊和门诊慢特病费用的省内直接结算与跨省联网结算。